| Ｑ 1 |
お名前 |
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| Ｑ 2 |
フリガナ |
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| Ｑ 3 |
メールアドレス |
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| Ｑ 4 |
メールアドレス (再入力) |
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| Ｑ 5 |
お電話番号 (または携帯番号) |
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| Ｑ 6 |
世帯主様：生年月 (YY/MM) |
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| Ｑ 7 |
配偶者様：生年月 (YY/MM) いらっしゃらない場合は『無し』とご記入下さい |
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| Ｑ 8 |
第一子様：生年月 (YY/MM) いらっしゃらない場合は『無し』とご記入下さい |
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| Ｑ 9 |
第二子様：生年月 (YY/MM) いらっしゃらない場合は『無し』とご記入下さい |
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| Ｑ 10 |
第三子様：生年月 (YY/MM) いらっしゃらない場合は『無し』とご記入下さい |
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| Ｑ 11 |
ご家族の大きなイベントをご記入下さい (例：4年後に200万円で車購入、7年後に400万円でリフォームなど ) |
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| Ｑ 12 |
ご夫婦の大きなイベントをご記入下さい (例：2年後に100万円で海外旅行 ) |
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| Ｑ 13 |
第一子様の進路予定ご記入下さい (例：公立中学、私立高校、自宅通学私立文系大学など ) |
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| Ｑ 14 |
第二子様の進路予定ご記入下さい (例：公立中学、私立高校、自宅通学私立理系大学など ) |
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| Ｑ 15 |
第三子様の進路予定ご記入下さい (例：私立中学高校、自宅通学私立文系大学など ) |
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| Ｑ 16 |
世帯主様の昨年の源泉徴収票の支払金額 |
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| Ｑ 17 |
世帯主様の昨年の源泉徴収票の給与所得控除後の金額 |
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| Ｑ 18 |
世帯主様の昨年の源泉徴収票の所得控除の額の合計額 |
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| Ｑ 19 |
世帯主様の昨年の源泉徴収票の源泉徴収税額 |
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| Ｑ 20 |
世帯主様の今年の地方税年額 (今年6月〜来年5月の合計) |
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| Ｑ 21 |
世帯主様の今後の給料昇級予測 (例：54歳までは年率1%昇級、55歳〜60歳は昇級無し、36年継続勤務) |
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| Ｑ 22 |
世帯主様の今後の勤務予測 (例：60歳〜64歳60%の給料で子会社での再雇用) |
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| Ｑ 23 |
配偶者様の昨年の源泉徴収票の支払金額 (無い場合は『無し』) |
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| Ｑ 24 |
配偶者様の昨年の源泉徴収票の給与所得控除後の金額 (無い場合は『無し』) |
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| Ｑ 25 |
配偶者様の昨年の源泉徴収票の所得控除の額の合計額 (無い場合は『無し』) |
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| Ｑ 26 |
配偶者様の昨年の源泉徴収票の源泉徴収税額 (無い場合は『無し』) |
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| Ｑ 27 |
配偶者様の今年の地方税年額 (今年6月〜来年5月の合計) (無い場合は『無し』) |
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| Ｑ 28 |
配偶者様の今後の給料昇級予測 (例：現在〜60歳は現状と同じパート) |
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| Ｑ 29 |
配偶者様の今後の勤務予測 (例：60歳から専業主婦) |
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| Ｑ 30 |
ローン借入金の発生予測 (例：すでに住宅ローン支払中で今後のローン予定は無い、または5年後に3000万円など) |
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| Ｑ 31 |
一時的収入予測 (例：世帯主60歳で退職金2,200万円、今年度に第二子の学資保険受給200万円) |
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| Ｑ 32 |
その他収入予測 (例：特に無し) |
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| Ｑ 33 |
基本生活費年額 (食費、光熱費、交通/通信費、趣味/娯楽/旅行費、交際費、小遣いなどの合計) |
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| Ｑ 34 |
基本生活費年額の年毎の上昇(下降)率 [____%] (例：1.0%毎年上昇) |
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| Ｑ 35 |
住居費年額 (住宅ローンを除く) |
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| Ｑ 36 |
住居費年額の年毎の上昇(下降)率 [____%] (例：1.0%毎年上昇) |
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| Ｑ 37 |
教育費年額 |
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| Ｑ 38 |
教育費年額の年毎の上昇(下降)率 [____%] (例：2.0%毎年上昇) |
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| Ｑ 39 |
保険料年額 (自動車保険は自動車関連費に記載) |
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| Ｑ 40 |
保険料年額の年毎の上昇(下降)率 [____%] (例：0.5%毎年上昇) |
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| Ｑ 41 |
自動車関連費年額 (車検代、税金、保険代など、自動車購入費は一時的支出に記載) [例：今年車検16万円、その後2年毎] |
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| Ｑ 42 |
自動車関連費年額の年毎の上昇(下降)率 [____%] (例：1.0%毎年上昇) |
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| Ｑ 43 |
一時的支出年額 (例：2年後の100万円で夫婦海外旅行、4年後200万円で自動車購入、7年後400万円でリホームなど) |
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| Ｑ 44 |
一時的支出年額の年毎の上昇(下降)率 [____%] (例：1.0%毎年上昇) |
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| Ｑ 45 |
その他支出年額 |
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| Ｑ 46 |
その他支出年額の年毎の上昇(下降)率 [____%] (例：1.0%毎年上昇) |
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| Ｑ 47 |
現在の金融資産残高 (現金、預貯金、財形貯蓄、株式(時価)、投資信託(時価)、外貨預金(時価)など、保険の解約返戻金は含みません) |
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| Ｑ 48 |
金融資産残高の今後の年ごとの運用率(上昇はたは下降率) |
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| Ｑ 49 |
現在の住宅ローン残高 |
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| Ｑ 50 |
住宅ローン支払額年額 |
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| Ｑ 51 |
住宅ローンの返済予定 (今後の年末の残高) |
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| Ｑ 52 |
住宅ローンの初期借入額、借入年月日、借入期間、金利(年__%)、ローン保証料(__%)、団体信用保険料(__%)、元利均等返済/元金均等返済の区別、変動金利/固定金利の区別 |
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